history

صباح الخير
  كيفيت اخذ التاريخ المرضي History
personal data
هذه هي الخطوة االاولى وتشمل
a- name
نأخذ الاسم الثلاثي
b-sex
c-age
d-occupation
e-residence
f- religon
الديانة
and race
العرق
g-source of refferal
مصدر تحويل المريض
في كل هذه النقاط فائدة معينة
hameed  Ali salih 40 years old muslem, he is a teacher living in Diwanieh city  ,he is addmitted on 19 of july 2017 reffered from the out patient clinic caomplaining .........
2 chief comlaint الشكوى الرئيسية
in patients own words
لا نستخدم المصطلحات الطبية بتاتا
مع اخذ الفترة الكاملة التي عانى من هذه الشكوى
نسأل المريض ما الذي حصل له وجعله يطلب استشارة الطبيب
قد تكون هناك عدة شكاوي جعلته يشتكي ..
يفضل كتابة واحدة فقط
ويمكننا جعلها 3 الا حد اقصى
تكملة المثال
hameed Ali salih 40 y old teacher lives in Diwanieh city
admitted to the hospital complainig from shortness of breath sinse 5 days ago
لاحظنا كيف قلنا shortness of breath
وهي كلمات المريض الاعتيادية وابتعدنا عن المصطلح الطبي
dyspnea
3-history of present illness تاريخ المرض الحالي
والصراحة يا اخواني هنا يكمن صلب الموضوع .. والمستمع للهستري يستطيع ان يقيم كفائة الهستري من خلال هذا الركن لذلك علينا التركيز عليه وهذا مهم جدا لطلبتنا الاعزاء في الامتحانات السريرية ايضا
ولهذا فلنركز على صلب الهستري
تأتي هذه المرحلة بعد ان حددنا الشكوى الرئيسية للمريض وهنا علينا عمل تحليل مستفيض لتلك الشكوى
وهذا يحتاج الى التدريب المستمر لان كل عرض له اسئلة اقد تختلف بعض الشيئ عن غيره من الأعراض
مثلما قلنا في غالب الاحيان يكون لدينا اكثر من عرض واحد
مثال fever , shortness of breath and couph
هنا نبدأ بالاعراض تزامنيا اي وكأنها قصةمنذ اول عرض حدث للمريض
history of present illness
1 analysis of the chief complaint
ولا ننسى ان الشكوى الرئيسية لا تعني الشكوى الاولى بالاساس .. بل تعني الشكوى التي جعلت المريض يطلب الاستشارة الطبية
2- what was done for the patient
in the hospital
3- how is the outcome in the hospital
4-review of the system involved
بعض الاطباء يفضلون تقديم هذه الخطوة فيما يخص فقط الجهاز الذي نتوقع شموله بحالة المريض اما بقية الاجهزة فتذكر في الخطوة الرابعة التي سيتم ذكرها لاحقا
وسنأتي لتبيان النقاط اعلاه ..
نبدأ بتبيان النقطة الاولى
lets analyes important chief complaints
A- Fever .. increase body temperture
normally ( 36.5-37.2)
1 grade ( high,low)
2 mode of onset
sudden
insidous بمعنى تدريجي gradual
3 course
-intermittent متقطع
-contious متواصل
-remitant حمى تنخفض من غير ان تختفي
البعض يستخدم مصطلحات ك
progressive تتصاعد تدريجيا
falctuating متراوحة تذهب وتأتي
statinary ثابته
ولكل هذه المصطلحات اهميتها في وصف حمى تعني بامراض محددة
4 presipitating factor العوامل المسببة
if any
5 releiving factors
like ; cold sponge كمادات
medication
6- associated symptoms
الاعراض المصاحبة
للمثال وليس للحصر
chills مجرداحساس بالبرد مع رجفة قد تصاحب الاسنان
rigor رجفة واضحة نلاحظ فيها حركة اليدان
sweating
loss of appitite
decrease weight
headache , musle pain ..... etc
7-specific character of the fever
اذا وجدت
فبعض الامراض لها خاصية مميزة في الحمى
مثل الملاريا
التيفوئيد
ملاحظة تمر علينا مصطلحات لوصف الحمى المتقطعة
the intermittant
quotidian
التقطع في الحمى يظهر كل يوم
Tertian يعني ان التقطع في الحمى يظهر بين يوم ويوم
وهذه خاصية للملاريا
quartan
يعني ان هنالك يومين تفصل بين كل ارتفاع في درجة الحرارة
8 specific time of occurance
if more at night or all over the day
مصطلحات اخرى لوصف الحمى
hectic intermittent بمعنى
step ladder حمى التيفوئيد التي ترتفع في غضون 5 ايام بشكل تدريجي
مثال
the patient complained of sudden high grade continious fever occuring all over the day presipitated by exposure to cold weather releived by nothing associated with chills and loss of appetite
cont. history of present illness
الصراحة ان الامثلة التي تخص تحليل الاعراض في ال present illness
كثيرة .. الا اانا في البداية سنتطرق الى الاعراض العامة فذكرنا الحمى وسنذكر الان اللام المختلفة ..
الام البطن الصدر الاطراف الرأس.... الخ
analysis of pain
1site
e.g left lower abdminal pain
2radiation
هل ينتقل الام الى مكان اخر مع استرارية بقاء الالم في المكان الاصلي
اما اshiffting pain
فتعني ان اللأم
ينتقل الى مكان اخر ويختفي من مكانه الاصلي
3severity
interference with daily activity
نسأل على قابلية النوم
4onset
sudden
gradual
5duration
االفترة التي استمر فيها الألم
6character
وصف للأم
المريض يقول ان الم صدره كطعنة خنجر
او كانه ثقل موضوع على صدره
او كأنه نغزة
او الم مبرح شديد
stabing,burninig,compressing,pricking, or gnawing
7precipitating factors
فيما يخص اال exertinal pain
للالم الصدري وكيفية تفريقه عن الم الحرقة الناتجة من الحموضة
مثال اخر
in pleurtic chest pain the pain is always accompained with respiration and couphing
8Releifing factors
العوامل المخففة للآم
نذكر امثلة
عادة
1- عادة الالم الناتج من الجهاز العضلي تخف بمجرد تغيير وضعية المريض
change in posture
2 الالم الناتج من الجهاز الهضمي العلوي عادة تخف بمجرد الاكل مثلما قالت الزميلة الفاضلة
3 الالام الناتجة من اسفل الجهاز الهضمي تخف بال defecation
4 rest in angina pectoris
وهناك اامثلة اخرى
9other associated symptomes
وهذه نقطة مهمة تجعلنا نتعرف ونتوصل الى مسببات ذلك الالم نضرب بعض الامثلة
abdominal pain
نسأل عن التقيوء والغثيان ونسال اذا كان التقيأ مصحوب مع دم
هنا سنعلل الالم الى مشكلة في ال upper GIT
اما اذا كانت هناك علامات اخرى كالاسهال او القبض او نفخ البطن فسنميل الى مسبب في ال lower GIT
headache +fever photophobia we suspect meningitis
والامثلة لا تعد ولا تحصر ..
والفكرة هي ان نحصل على علامة مرافقة تساعدنا في التقرب من التشخيص الاولي
مثلما قلنا
1- نحلل الشكوى الرئيسية والشكاوي الاخرى بشكل تزامني
2 الخطوة الثانية هي معرفة المستجدات التي طرأت على المريض داخل المستشفى
3 الخطوة الثالثة هي معرفة الفحوصات ( بشكل عام ) التي اجريت له ان كانت قد اجريت وبعدها نعرف مالذي اعطوه للمريض في المستشفى
من غير ذكر لاسم الدواء ..
4 ما هو حال المريض الان
اذن نلاحظ ان هذه الخطوات متقدمة بعض الشيء تتطلب ايام من دخول المريض وقد لا يمكن حصولها لحظة اخذ الهستري من مريض دخل للتو ..
عندها نكتفي فقط بالمرحلة التي نحن عليها
مثال لما ذكر اعلاه
the patient complained of sudden high grade continious fever
occuring all over the day presipitated by exposure to cold weather releived by nothing associated with chills and loss of appetite
the condition of the patients is stationary in the hospital
blood and general urine exam where done for him and the patient recieved I.V flould syrups and injection
the outcome know is good regarding the fever as it
declined rapidly
النقطة الرابعة
Systemic Review
النقاط اللتي يجب اخذها بالمعاينة العامة لأجهزة الجسم
(Systemic Review)
: General -
a- Appetite
b- Weight
c- sleep
d- energy
: CVS Cardiovascular System -
a- Breathlessness
b- Palpitation
c- Chest Pain
d- Edema feet
: Respiratory System -
a- Cough
b- Sputum
c- Hemoptysis
d- Breathlessness
c- Wheezing
d- Chest Pain
: GIT Gastrointestinal System -
a- Nausea
b- Vomiting
c- Abdominal Pain
d- Heart Burn
e- Dysphagia
f- Constipation
g- Hematemesis
h- Melena
i- Jaundice
: Skin -
a- Rash
b- Itch
c- Coloured Spots
:Kidney -
a- Flank Pain
b- Dysuria
c- Hematauria
d- Micturation
e- Polyuria
f- Oligouria
g- Nocturia
:CNS Central Nervous System -
a- Weakness
b- Numbness
c- Headache
d- Vomiting
e- Giddiness
f- Vomiting
g- Fits
h- Visual loss
i- Deplopia
:Locomotors System -
a- Joint pain
b- Stiffness
c- Swelling
d- Restriction of movement
:Endocrine -
a- Polyuria
b- Polydipsia
c- Heat intolerance
d- Cold intolerance
e- Weight gain
f- Weight loss
g- Palpitation
hematology
اذا توقعنا مرض يخص الدم
1history of bleeding we should determine the site and amount of bleeding
2history of skin rash,echymosis,peteachae and so on
3history of blood tranfusion
4history of pallor and jaundice
اذا قال لي المريض او احد الاقارب لان هاتان يتم الكشف عنهما في ال
examination
5other helpful associated symptoms like
, lassitude, throbbing headache
palpitation,... ets
general examination
5past history
a.previous illness
b.previous admission past medical history
c.trauma-surgery past surgial
we should mention the reason and the time
d. blood tranfusion
يمكن ذكرها هنا ايضا
e. history of travel : if we suspect an infection
f. history if pregnency: its imprrtant to mention that the mother was pregenant recently because many health problems are associated with pregnancy
e.g UTI , eclampsia,diabetes
g.prenatal history
هذه النقطة مهمة في الاطفال حيث يجب اخذ هستري من الام و مستفيض عن فترة الحمل ..
يتبعها ال natal history
الولادة
ومن ثم فترة
ال post natal
مرحلة ما بعد الولاد
ملاحظة مهمة : بعض الاحيان يفضل تقديم نقطة في الباست هستري ووضعها في البداية ..
باتباع اسلوب معين .. ولكن لا نفعل ذلك الا اذا كان الامر ذات اهميه ..
مثال توضيحي لحالة صادفتني هذا الاسبوع ..
شاب عمره 15 سنة .. يعاني من انتفاخ في ارجله وبطنة منذ ان كان صغيرا وهذا الانتفاخ يذهب ويأتي ولا يستطيع ان يوقف الادوية المتبعة .. سألته عن الادوية وقال انه يأخذ الستيوريد ويأخذ مدررات
وحالته هذه منذ ان كان عمره السنتان ..
اذن هذا الولد اتى لي بهستري مطابق لل
minimal change glomerular nephritis
لذا فعند تقديم الهستري من البدايىة اذكر ان المريض لديه مشكلة في الكلية ..
the patient is a known case of GN since he was s years
ومهم ايظا ان اذكر هل هو على علاج مستمر بحالته السابقة وحاليا
and he is on regular treatment, the condition is associated with remission and relapses
he addmitted to the hospital complaining
.........
امثلة اخرى نركز عليه .. هؤلاء اصحاب السكر والضغط اذا كان مرضهم له علاقة قوية بما يجري لهم انيا ..
نذكره في history of present illness
كما فعلنا في المثال السابق ..
6 history of drugs
هنا تكمن اهمية معرفة الادوية معرفة صحيحة بتفاعلاتها الدوائية ومضاعفاتها
يجب ايضا معرفة الادوية التي تسبب حساسية للمريض ..
اي دواء اعطي سابقا كان له تاثير السلب على المريض يجب ذكره
عند معرفتنا لدواء ممكن ان يسبب مضاعفات مهمة
لا نكتفي بذكر الدواء بل يجب ان نأخذ من المريض فترةاخذه للدواء وكم من الزمن استمر عليه وتم توقيفه
وهل كان المريض ملتزما باخذ الدواء حسب الجرعات المحسوبة ام كان مهملا لذلك
وهل كان مواضبا عليه
social history
1- social habits
A- smoking
-ask about smoking if the patient is a smoker
-ask for how long he/she is smoking
- how many packs or cigarrtates / day
- if he was a previous smoker ask when did
stop
b- alchohol
نسأل عن تعاطي الكحول
c- food habits
ask is there is a kind of self concern to wash fruits and vegetables and the method of washing
نسأل عن مدى وكثرة استخدام
التالي
- spicy food الاطعمة الحارة
- very salty الاطعمة المالحة
-oily الاطعمة الدهنية
- carbohadraytes السكريات
نسأل عن مدى وكثرة بعض المشروبات beverages
الشاي والقهوة
cofee
tea
2- socio-economic status
نسأل عن
الحالة الاجتماعية الاقتصادية من خلال معرفة دخل الاسرة
3- domestic animals
نسأل ما أذا كانت هناك حيوانات منزلية كالقطط او الكلاب او المواشي او غيرها
4-occupation
نسأل عن وظيفة المريض وهذه النقطة قد تذكر في ال
personal data
5- crowding indix
من خلال معرفة عدد افراد الاسرة وعدد غرف المنزل , نقسم الاول على الثاني
اذا كانت النتيجة اكبر من 2,9 فهذا يعني ان المنزل غير ملائم صحيا لانه مزدحم
6- water supply
نسأل عن اسالة المياه داخل المنزل وهل يستخدمون مياه الاسالة ام ما هو مصدر المياه ..
7-ventilation
نسأل عن التهوية داخل المنزل
طبعا اسف الاطالة هذا اختصار الموضوع
والله ولي التوفيق